SCHEDA DI PARTECIPAZIONE PER GLI AUTORI
SEZIONI EDITE
Alla Segreteria del Concorso di Poesia e Narrativa “Guido Gozzano” e del Premio “Augusto Monti”
Il /La sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………………………………….
nato/a a …………………………………………………………………. il ………………………………………………………………
residente a ………………………………………………………………………. CAP …………… Prov. ……………………….
via/piazza ……………………………………………………………….…………………….. nr. ……………………………………
tel. …………………………………………. e-mail ………………………………………………………………………………………..
inoltra domanda di partecipazione alla/e sezione/i :
A E F (barrare la lettera corrispondente)
con le seguenti opere:
Titolo del libro ————————————————————————————————
Titolo del libro ————————————————————————————————
Titolo del libro —————————————————————————————-
Per la sezione A specificare se opera prima ——————————————————————-
Dichiara che l’opera/le opere inviate sono frutto esclusivo del proprio ingegno e di accettare integralmente le disposizioni del bando di concorso.
Autorizza l’utilizzo dei suoi dati personali al fine esclusivo di consentire lo svolgimento delle procedure di concorso e le comunicazioni agli interessati ai sensi Decreto Legislativo 101/2018 e dell’art. 13 GDPR (Regolamento UE 2016/679)
Luogo e data ………………………………………….Firma dell’autore ——————————-
La fotocopia della ricevuta del versamento deve essere allegata al plico o inviata via e-mail tramite file, scansione o fotografia
Segreteria del Concorso : Tel 0144 594221 o 347 4996094 – e-mail: concorsogozzano@gmail.com
Gruppo Fb – Concorso nazionale di poesia e narrativa “Guido Gozzano”
Blog – https://concorsoguidogozzano.wordpress.com/
SCHEDA DI PARTECIPAZIONE PER GLI EDITORI
Alla Segreteria del Concorso di Poesia e Narrativa “Guido Gozzano” e del Premio “Augusto Monti”
inoltra domanda di partecipazione alla/e sezione/i :
A E F (barrare la lettera corrispondente)
Per la sezione A specificare se opera prima ————————————————————–
Nome e cognome autore ………………….Titolo del libro……………………………………….
E-mail …….. ………………..cel…………………………………………………………………
Nome e cognome autore ………………….Titolo del libro……………………………………….
E-mail …….. ………………..cel…………………………………………………………………
Nome e cognome autore ………………….Titolo del libro……………………………………….
E-mail …….. ………………..cel…………………………………………………………………
Nome e cognome autore ………………….Titolo del libro……………………………………….
E-mail …….. ………………..cel…………………………………………………………………
Nome e cognome autore ………………….Titolo del libro……………………………………….
E-mail …….. ………………..cel…………………………………………………………………
Nome e cognome autore ………………….Titolo del libro……………………………………….
E-mail …….. ………………..cel…………………………………………………………………
Nome e cognome autore ………………….Titolo del libro……………………………………….
E-mail …….. ………………..cel…………………………………………………………………
Dichiara di accettare integralmente le disposizioni del bando di concorso.
Autorizza l’utilizzo dei dati personali al fine esclusivo di consentire lo svolgimento delle procedure di concorso e le comunicazioni agli interessati ai sensi Decreto Legislativo 101/2018 e dell’art. 13 GDPR (Regolamento UE 2016/679)
Luogo e data ………………………………………….
Firma dell’autore o del legale rappresentante della casa editrice —————————-
Segreteria Concorso Gozzano : Tel 0144 594221 – 347 4996094 – concorsogozzano@gmail.com
Segreteria Premio Monti : Tel 0144 88012- 3280410869 – info@comunemonastero.at.it
SCHEDA DI PARTECIPAZIONE PER GLI AUTORI
SEZIONI INEDITE
Alla Segreteria del Concorso di Poesia e Narrativa “Guido Gozzano”
Il /La sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………………………………….
nato/a a …………………………………………………………………. il ………………………………………………………………
residente a ………………………………………………………………………. CAP …………… Prov. ……………………….
via/piazza ……………………………………………………………….…………………….. nr. ……………………………………
tel. …………………………………………. e-mail ………………………………………………………………………………………..
inoltra domanda di partecipazione alla/e sezione/i :
B C D (barrare la lettera corrispondente)
con le seguenti opere:
Titolo della silloge ————————————————————————————————
Titolo del racconto ————————————————————————————————
Titolo della poesia inedita —————————————————————————————-
Titolo della poesia inedita —————————————————————————————
Titolo della poesia inedita —————————————————————————————-
Dichiara che l’opera/le opere inviate sono frutto esclusivo del proprio ingegno e di accettare integralmente le disposizioni del bando di concorso.
Autorizza l’utilizzo dei suoi dati personali al fine esclusivo di consentire lo svolgimento delle procedure di concorso e le comunicazioni agli interessati ai sensi Decreto Legislativo 101/2018 e dell’art. 13 GDPR (Regolamento UE 2016/679)
Luogo e data …………………………………………. Firma dell’autore…………………………………………………………….
Per i minori firma del genitore …………………………………………………………………………………………………………..
La fotocopia della ricevuta del versamento deve essere allegata al plico o inviata via e-mail tramite file, scansione o fotografia.
Segreteria del Concorso : Tel 0144 594221 o 347 4996094 – e-mail: concorsogozzano@gmail.com
Gruppo Fb – Concorso nazionale di poesia e narrativa “Guido Gozzano”
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