Scheda di partecipazione

scheda di partecipazione

Bando Concorso Gozzano Monti 2021

SCHEDA DI PARTECIPAZIONE – SEZIONI EDITE

Alla Segreteria del Concorso di Poesia e Narrativa “Guido Gozzano” e del Premio “Augusto Monti”

Il /La sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………………………………….

nato/a a …………………………………………………………………. il ………………………………………………………………

residente a ………………………………………………………………………. CAP …………… Prov. ……………………….

via/piazza ……………………………………………………………….…………………….. nr. ……………………………………

tel. …………………………………………. e-mail ………………………………………………………………………………………..

inoltra domanda di partecipazione alla/e sezione/i :

A E F (barrare la lettera corrispondente)

con le seguenti opere:

Titolo del libro ————————————————————————————————

Titolo del libro ————————————————————————————————

Titolo del libro —————————————————————————————-

(Per la sezione A specificare se opera prima ——————————————————————-

Dichiara che l’opera/le opere inviate al Concorso Guido Gozzano sono frutto esclusivo del proprio ingegno e di accettare integralmente le disposizioni del bando di concorso.

Autorizza l’utilizzo dei suoi dati personali al fine esclusivo di consentire lo svolgimento delle procedure di concorso e le comunicazioni agli interessati ai sensi del Decreto Legislativo n. 196/2003.

Luogo e data ………………………………………….

Firma dell’autore ——————————-

La fotocopia della ricevuta del versamento deve essere allegata al plico o inviata via e-mail tramite scansione o fotografia

Segreteria del Concorso : Tel 0144 594221 o 347 4996094 – e-mail: concorsogozzano@gmail.com

Gruppo Fb – Concorso nazionale di poesia e narrativa “Guido Gozzano”

Blog – https://concorsoguidogozzano.wordpress.com/

SCHEDA DI PARTECIPAZIONE – SEZIONI EDITE –

COMPILATO DAGLI EDITORI

Alla Segreteria del Concorso di Poesia e Narrativa “Guido Gozzano” e del Premio “Augusto Monti”

inoltra domanda di partecipazione alla/e sezione/i :

A E F (barrare la lettera corrispondente)

Specificare se è OPERA PRIMA :

Nome e cognome autore ………………….Titolo del libro……………………………………….

E-mail …….. ………………..cel…………………………………………………………………

Nome e cognome autore ………………….Titolo del libro……………………………………….

E-mail …….. ………………..cel…………………………………………………………………

Nome e cognome autore ………………….Titolo del libro……………………………………….

E-mail …….. ………………..cel…………………………………………………………………

Nome e cognome autore ………………….Titolo del libro……………………………………….

E-mail …….. ………………..cel…………………………………………………………………

Nome e cognome autore ………………….Titolo del libro……………………………………….

E-mail …….. ………………..cel…………………………………………………………………

Nome e cognome autore ………………….Titolo del libro……………………………………….

E-mail …….. ………………..cel…………………………………………………………………

Nome e cognome autore ………………….Titolo del libro……………………………………….

E-mail …….. ………………..cel…………………………………………………………………

Dichiara che l’opera/le opere inviate al Concorso Guido Gozzano sono frutto esclusivo del proprio ingegno e di accettare integralmente le disposizioni del bando di concorso.

Autorizza l’utilizzo dei suoi dati personali al fine esclusivo di consentire lo svolgimento delle procedure di concorso e le comunicazioni agli interessati ai sensi del Decreto Legislativo n. 196/2003.

Luogo e data ………………………………………….

Firma dell’autore o del legale rappresentante della casa editrice———————-

Segreteria del Concorso : Tel 0144 594221 o 347 4996094 – e-mail: concorsogozzano@gmail.com

SCHEDA DI PARTECIPAZIONE – SEZIONI INEDITE

Alla Segreteria del Concorso di Poesia e Narrativa “Guido Gozzano” e del Premio “Augusto Monti”

Il /La sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………………………………….

nato/a a …………………………………………………………………. il ………………………………………………………………

residente a ………………………………………………………………………. CAP …………… Prov. ……………………….

via/piazza ……………………………………………………………….…………………….. nr. ……………………………………

tel. …………………………………………. e-mail ………………………………………………………………………………………..

inoltra domanda di partecipazione alla/e sezione/i :

B C D (barrare la lettera corrispondente)

con le seguenti opere:

Titolo della silloge ————————————————————————————————

Titolo del racconto ————————————————————————————————

Titolo della poesie inedite —————————————————————————————-

Titolo della poesia inedita —————————————————————————————

Titolo della poesia inedita —————————————————————————————-

Dichiara che l’opera/le opere inviate al Concorso Guido Gozzano sono frutto esclusivo del proprio ingegno e di accettare integralmente le disposizioni del bando di concorso.

Autorizza l’utilizzo dei suoi dati personali al fine esclusivo di consentire lo svolgimento delle procedure di concorso e le comunicazioni agli interessati ai sensi del Decreto Legislativo n. 196/2003.

Luogo e data …………………………………………. Firma dell’autore…………………………………………………………….

Per i minori firma del genitore …………………………………………………………………………………………………………..

La fotocopia della ricevuta del versamento deve essere allegata al plico o inviata via e-mail tramite scansione o fotografia

Segreteria del Concorso : Tel 0144 594221 o 347 4996094 – e-mail: concorsogozzano@gmail.com

Gruppo Fb – Concorso nazionale di poesia e narrativa “Guido Gozzano”

Blog – https://concorsoguidogozzano.wordpress.com/

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